(Madrid).- La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad neuromuscular genética, rara y progresiva que se caracteriza por la degeneración irreversible de las motoneuronas, lo que ocasiona debilidad proximal simétrica y atrofia muscular progresiva de los grupos musculares, afectando a las funciones motoras y, en las formas más graves, a la respiración y la deglución.
La prevalencia aproximada es de 1 por cada 10.000 recién nacidos vivos. En España, se estima que existen 1.500 familias que tienen o han tenido pacientes afectados por esta enfermedad que se clasifica en cuatro grupos (I-IV) en función de la gravedad, la edad de inicio de los síntomas y la evolución clínica. Los tipos I y II son los fenotipos más graves, y a la vez, los más frecuentes. El tipo I se presenta antes de los 6 meses de vida con hipotonía, flacidez, debilidad muscular simétrica y ausencia o disminución de los reflejos tendinosos profundos, causando la muerte o la necesidad de ventilación asistida permanente en los dos primeros años de vida en más del 90% de los casos si no se recibe tratamiento.
En los últimos años, el desarrollo de nuevas terapias de base molecular ha abierto posibilidades de tratamiento de algunas enfermedades genéticas, entre ellas, la AME. La efectividad de estas terapias modificadoras de la AME es significativamente superior cuando el tratamiento se inicia en fase presintomática, según han demostrado recientes ensayos clínicos. El tiempo desde el nacimiento hasta el inicio de los síntomas es una ventana de oportunidad para detectar precozmente la enfermedad y prevenir el daño en las motoneuronas. Es por esto que se está incorporando la detección de esta enfermedad en los programas de cribado neonatal.
“El cribado neonatal es de vital importancia, ya que la intervención temprana puede detener la progresión de la enfermedad en los niños que nacen con atrofia muscular espinal y salvar vidas”, señalan los doctores Raquel Yahyaoui, del Laboratorio de Metabolopatías del Hospital Regional Universitario de Málaga, y Hugo Rocha, de la Unidad de Cribado Neonatal, Metabolismo y Genética del Departamento de Genética Humana del Instituto Nacional de Salud Doctor Ricardo Jorge de Oporto, Portugal.
En la misma línea se expresa la Dra. Rocío Calvo Medina, neuropediatra e investigadora en Enfermedades raras desde hace 12 años en el HRU Málaga, quien subraya que “si para casi todas las enfermedades es importante el diagnóstico precoz para evitar pruebas innecesarias y ahorrar tiempo y sufrimiento a las familias, en AME lo es aún más, ya que los tratamientos disponibles pueden modificar por completo la progresión de la enfermedad. Esto permitirá conservar e incluso mejorar la situación motora de estos niños”.
Según explica esta experta, en los estudios que se han llevado a cabo con estos tratamientos “se ha visto como el inicio precoz de la terapia modificadora de la enfermedad tras el diagnóstico se correlaciona con un pronóstico motor y vital mucho más favorable. Por eso en la actualidad se están activando y formando a los pediatras, neurólogos y otros especialistas para identificar de manera rápida los síntomas de alarma y se están poniendo en marcha estudios de cribado neonatal para poder diagnosticar a los pacientes antes del desarrollo de los síntomas”.
“Los profesionales que hemos vivido la etapa previa al desarrollo de estas terapias –asegura- sabemos lo que era ver progresar sin esperanza la enfermedad. La efectividad de los tratamientos es evidente en pacientes sintomáticos, en los que mejora la esperanza, calidad y funcionalidad vital. Pero en pacientes presintomáticos los resultados son espectaculares, conservando una función motora cercana a la normalidad en los estudios realizados, y una esperanza de vida futura que no podíamos imaginar hace unos años”.
Estas terapias abren el camino para posibilidades de tratamiento futuro en muchas enfermedades de origen genético. En todas ellas el diagnóstico precoz permitirá unos resultados más eficientes, por lo que desarrollar técnicas de diagnóstico presintomático debe ser un objetivo dentro del planteamiento de la atención global de todas esas patologías. La colaboración multidisciplinar y a todos los niveles de atención (diagnóstico, tratamiento, integración social y apoyo a las familias) es fundamental para todos estos pacientes, resalta la Dra. Calvo.
Implementación heterogénea del cribado
Son varias las experiencias de la implementación del cribado neonatal de la atrofia muscular espinal, comentan los moderadores de la sesión. Así, por ejemplo, en 2018 se recomendó en EEUU y en la actualidad ya se está realizando en 34 estados americanos, lo que representa una cobertura del 69% de los recién nacidos. “En Europa el proceso de introducción de este cribado está siendo un poco más lento y heterogéneo”, apuntan. El primer estudio piloto europeo se realizó en el sur de Bélgica entre los años 2018 y 2020 y obtuvo buenos resultados por lo que en 2021 el cribado se ha incorporado oficialmente en esta región. Algunos países como Alemania, Holanda, Polonia, Eslovenia, Noruega y Serbia ya han aprobado su implementación y hay estudios piloto activos en regiones de Italia y Rusia.
Recientemente, un comité de expertos al que pertenece la Dra. Raquel Yahyaoui, miembro de la SEQCML, ha publicado un libro blanco para impulsar el cribado neonatal de AME en Europa. Esta iniciativa promovida por la European Alliance for Newborn Screening in Spinal Muscular Atrophy (organización que incluye asociaciones de pacientes, sociedades e instituciones científicas, redes académicas y compañías farmacéuticas y de tecnologías sanitarias) tiene como objetivo que para el año 2025 el cribado neonatal de AME esté implantado en toda Europa.
En España, aunque de momento el Ministerio de Sanidad no ha evaluado la inclusión de la AME en los programas de cribado neonatal a nivel nacional, los Dres. Yahyaoui y Rocha creen que el desarrollo de metodologías que permiten realizar simultáneamente el cribado de AME con el de inmunodeficiencia combinada grave (IDCG) va a acelerar su evaluación, “pues para la IDCG ya se han publicado informes favorables que avalan la efectividad clínica y el coste efectividad del cribado neonatal”.
A lo largo de 2021 está previsto el inicio de estudios piloto de cribado neonatal de AME en Andalucía y Comunidad Valenciana, y en los próximos años es muy posible que se sumen otras CCAA. “Esperamos que los resultados obtenidos a partir de estos estudios piloto ayuden a impulsar su implementación en España”, subrayan estos expertos.
Avances en el cribado neonatal
Actualmente, el cribado neonatal consiste en la detección mediante técnicas de biología molecular de una mutación muy prevalente que causa la enfermedad en aproximadamente el 95% de los casos (de la deleción en homocigosis del exón 7 del gen SMN1). Este análisis genético se podría realizar en el mismo espécimen de sangre capilar seca en papel que se recoge actualmente en los programas de cribado neonatal.
En la última década, se han desarrollado diversos métodos para la realización del cribado neonatal de AME como el basado en la tecnología LAMP (amplificación isotérmica mediada por bucle) o en la PCR a tiempo real, siendo este último el método más comúnmente empleado. “Estas técnicas son muy fiables ya que presentan una sensibilidad y especificidad elevadas (95/100%) y se pueden automatizar para adaptarlas a las necesidades de trabajo de los laboratorios de cribado neonatal. Además, algunos de estos métodos presentan la ventaja de que permiten realizar la determinación simultánea del cribado de inmunodeficiencia combinada grave (IDCG)”, concluyen los Dres. Yahyaoui y Rocha.
