La diabetes tipo 1 (DT1) es un paradigma de enfermedad compleja que requiere un abordaje necesariamente multidisciplinar. Integrar perspectivas clínicas, inmunológicas, epidemiológicas y tecnológicas permite avanzar hacia modelos más eficientes de prevención e intervención precoz.
Atendiendo a esta realidad, varias sesiones científicas que se han celebrado en el marco del XXXVII Congreso Nacional de la Fundación de la Sociedad Española de Diabetes (FSED) giran en torno a la necesidad de anticiparse lo más posible a la identificación de casos de riesgo que terminen desarrollando DT1, focalizando la atención en dos aspectos esenciales: cribado, seguimiento y nuevas terapias en edades tempranas, y el diagnóstico de la DT1 presintomática.
Modelos de éxito
En este contexto, “poner el foco en edades tempranas es especialmente relevante, ya que es en estas fases donde existe una mayor ventana de oportunidad para modificar la historia natural de la enfermedad”, indica la Dra. Lía Nattero Chávez, responsable de la Unidad Clínica y de Investigación en diabetes mellitus tipo 1 y especialista en Endocrinología y Nutrición en el Hospital Ramón y Cajal (Madrid). Y es que, como añade el Dr. Alberto Fernández Martínez, especialista en Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario de Móstoles (Madrid), una proporción muy importante de los pacientes se diagnostican aún en fases avanzadas, con cetoacidosis en muchos casos, “lo que pone de manifiesto que todavía llegamos tarde. Abordar la enfermedad desde sus fases iniciales es clave para cambiar este paradigma”.
En los últimos años se han desarrollado estrategias nacionales de cribado en distintos países, como el ‘Programa Fr1da Study’, en Alemania, el ‘ASK Program’, en Estados Unidos, o la reciente implementación en Italia del denominado ‘Italian National Type 1 Diabetes Screening Program’, que posiciona a este país como uno de los primeros en Europa en establecer un cribado estructurado a nivel nacional en población pediátrica. “Estos modelos han demostrado no sólo la viabilidad del cribado, sino también su impacto clínico, reduciendo de forma significativa la cetoacidosis al diagnóstico y permitiendo una mejor preparación de las familias”, admite la Dra. Nattero. Por eso, “analizar estas experiencias en un entorno internacional e interdisciplinar es clave para identificar estrategias eficientes y trasladables a nuestro sistema sanitario, avanzando hacia un modelo más preventivo en diabetes tipo 1”.
Éste ha sido uno de los principales objetivos de une mesa conjunta celebrada en este foro, fruto de la colaboración de la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la Sociedad Italiana de Diabetología (SID). El encuentro ha servido, entre otras cosas, para evidenciar que “nos encontramos en un punto de inflexión en el abordaje de la diabetes tipo 1, en el que empezamos a intervenir no solo sobre sus consecuencias, sino sobre sus mecanismos subyacentes”, tal y como lo expresa la Dra. Nattero, ponente en esta sesión.
Preservar la función beta: de un modelo reactivo a uno proactivo
Durante su charla, esta experta ha resumido la evidencia disponible sobre las terapias inmunomoduladoras más avanzadas que están en investigación. “Estos tratamientos han demostrado ser capaces de preservar la función de la célula beta en el estadio 3 de la diabetes tipo 1 (cuando la enfermedad ya es clínicamente manifiesta)”. Pero también se plantea actualmente el papel emergente de estas terapias dentro de un modelo de tratamiento más precoz y personalizado, orientado a la modificación del curso de la enfermedad.
En este sentido, es fundamental preservar la función de la célula beta, un objetivo que se basa en cuatro pilares fundamentales, según ha aclarado la experta del Hospital Ramón y Cajal: 1) Detección precoz de la enfermedad, idealmente en fases preclínicas; 2) Intervención temprana, cuando aún existe una reserva funcional suficiente de células beta susceptible de ser preservada; 3) Uso de terapias dirigidas, especialmente inmunomoduladoras, capaces de frenar el proceso autoinmune subyacente; 4) Enfoque combinado y personalizado, integrando inmunoterapia, control metabólico intensivo y tecnología para reducir el estrés sobre la célula beta. En conjunto, como afirma la Dra. Nattero, “la preservación de la función beta requiere pasar de un modelo reactivo a uno proactivo, precoz y basado en la biología de la enfermedad”.
En estos momentos se dispone de herramientas que permiten identificar a las personas en riesgo, intervenir de forma precoz y preservar la función beta, lo que abre una oportunidad real para cambiar su curso natural. “El reto ahora es trasladar esta evidencia a la práctica clínica, mediante estrategias estructuradas de cribado, acceso a terapias innovadoras y modelos asistenciales integrados que permitan actuar en el momento adecuado”, concluye la Dra. Lía Nattero.
El futuro ya está aquí
En la misma línea, el Dr. Fernández Martínez subraya que “ahora tenemos por primera vez la oportunidad de identificar la enfermedad en fases tempranas y actuar antes de que se manifieste clínicamente. El reto no es solo científico, sino organizativo: integrar este conocimiento en la práctica clínica real. Si lo conseguimos, podemos cambiar de forma significativa la experiencia del paciente y el pronóstico de la enfermedad”.
En su ponencia, este experto también ha hablado sobre un cambio de paradigma; en concreto, “se pretende pasar de un modelo reactivo, basado en el diagnóstico clínico, a un modelo proactivo basado en la identificación y seguimiento de la enfermedad en fases presintomáticas”. Para ello, no sólo es fundamental comprender que la diabetes tipo 1 es un proceso progresivo en diferentes estadios, sino también otorgar importancia a un seguimiento estructurado que combine dimensiones metabólicas, inmunológicas y funcionales e incorporar nuevas herramientas disponibles para monitorizar la progresión y anticipar el debut clínico.
En busca de la DT1 presintomática, misión posible
La diabetes tipo 1 presintomática es una condición en la que existen marcadores analíticos de la enfermedad, pero no se han desarrollados síntomas. Alude a las fases iniciales de la enfermedad, en las que ya existe autoinmunidad contra la célula beta, pero aún no han aparecido síntomas clínicos.
“La identificación de esas personas no está establecida en la actualidad aún en los procesos asistenciales habituales y reconocidos por los sistemas públicos de salud”, señala el Dr. Ignacio Conget, jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínic i Universitari de Barcelona, quien advierte sobre algunos beneficios importantes que podrían derivarse de la implementación de esta tarea, como “evitar debuts clínicos en formas graves, empezar el tratamiento lo antes posible y plantear la utilización de futuras opciones de tratamiento en estos estados preclínicos”. Sin embargo, reconoce que “subsisten dudas sobre el coste-efectividad de esta actuación en algunas poblaciones, como adultos u otras poblaciones de referencia, se debe consensuar qué hacer cuando sólo existe un único marcador, o hay que decidir si llevar a cabo un cribado en población general o en familiares de primer/segundo grado,…”.
La Dra. Eva Solá Izquierdo, especialista en Endocrinología y Nutrición en el Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia), también es contundente sobre la trascendencia clínica de detectar precozmente la DM1 presintomática, “para tener identificados a estos pacientes, poner el tratamiento oportuno y evitar así el debut en forma de cetoacidosis diabética, que es una presentación que puede ser grave”.
Actualmente se distinguen varios estadios preclínicos, que están bien definidos, en los que es posible identificar a las personas en riesgo mediante la detección de autoanticuerpos y alteraciones metabólicas iniciales. Esto abre la puerta a una intervención precoz basada en tres pilares: 1) Programas de cribado, especialmente en familiares de primer grado; 2) Seguimiento estructurado para anticipar la progresión; 3) Y, cada vez más, terapias dirigidas a modificar el curso de la enfermedad.
Estas tareas de detección de la DT1 presintomática se están comenzando a realizar en cada vez más grupos de riesgo, entre los que destacan los familiares de primer grado de un paciente con esta enfermedad, que son el grupo de alto riesgo. “Pero el objetivo -según detalla la Dra. Solá- es el cribado de la población pediátrica general, y ahí hace falta la implicación de la atención al niño sano, es decir, utilizar la red de atención al niño sano para incorporar el cribado en sangre capilar a la vez que se realizan los exámenes periódicos de salud”.
Los resultados obtenidos en España en población de riesgo, como los familiares de primer grado, son reveladores. Como resume la Dra. Solá, “existe un elevado índice de aceptación por parte de este grupo poblacional (en torno al 75%), se documenta una prevalencia del 1,5% de casos detectados en fases presintomáticas, con tasas del 3-4% de casos de alto riesgo con presencia de un anticuerpo”. En definitiva, “un 95% de las personas sometidas al cribado obtienen resultados negativos y, por lo tanto, les damos buenas noticias”. En base a estos resultados, se considera que “los profesionales deben conocer los beneficios y explicarlos en la consulta, para que sean las personas de riesgo las que decidan si se hacen o no el cribado”.
Pero, además, uno de los principales déficits a superar es que el cribado, cuando se realiza, no siempre se acompaña de un protocolo de seguimiento adecuado. “Identificar a un paciente en riesgo tiene sentido solo si somos capaces de ofrecer un seguimiento estructurado y personalizado”, apunta el Dr. Fernández Martínez, quien enumera cuatro aspectos a reforzar: “mejorar la estratificación del riesgo, contar con protocolos homogéneos de seguimiento, asegurar una mayor integración entre endocrinología pediátrica y de adultos, y potenciar un uso más sistemático de nuevas herramientas (como la monitorización continua de glucosa)”.
Desde la perspectiva del paciente, lograr una detección precoz de la DT1 supone, a juicio del Fernández Martínez, que “el diagnóstico sea menos traumático, una mayor preparación y educación antes del debut clínico, y una mayor sensación de control y planificación”. En definitiva, sentencia, “pasamos de un debut agudo e inesperado a un proceso más predecible y acompañado”.
Promesas y realidades desde la investigación
Estos avances se unen a la realidad terapéutica, con un potente desarrollo de fármacos inmunomoduladores (contándose ya con la aprobación de uno de ellos por parte de las agencias regulatorias). “Son fármacos que buscan retrasar la aparición de la diabetes clínica en personas que ya presentan autoinmunidad positiva”, subraya la Dra. María José Picón, vicepresidenta de la SED.
Paralelamente, continúan desarrollándose líneas de investigación muy prometedoras, que buscan acercarnos a una solución más definitiva. Estas incluyen la terapia celular (con trasplante de células productoras de insulina encapsuladas para protegerlas del sistema inmune), nuevas estrategias inmunológicas y sistemas de páncreas artificial cada vez más avanzados. Ahora bien, matiza la Dra. Picón, “hay que ser prudentes al hablar de ‘acabar’ con la diabetes tipo 1 para no generar falsas expectativas. Aunque todos estos avances nos llevan hacia un manejo cada vez más eficaz y personalizado, las aproximaciones orientadas a una curación completa todavía requieren más desarrollo y validación”.
